1. Фамилия, имя, отчество:
2.Адрес установки телефона :
3. Жилое помещение, подлежащее телефонизации:
(отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом и т.п.)
4. Наличие регистрируемых точек : Основная точка:
Дополнительные точки:
1.
2.
(количество и адреса регистрируемых точек )
5. Наличие регистрации по месту жительства
(паспортные данные или данные документа, оформленного в установленном порядке и подтверждающего личность заявителя)
Выдан:
Прописка:
6. Наличие льгот у заявителя и лиц, совместно с ними проживающих и зарегистрированных по месту жительства на данной жилплощади или являющихся собственниками данного жилого помещения наравне с заявителем "_______________________________________"
_______________________________Льготы не предоставляются__________________________
7. Просьба заявителя о рассмотрении возможности заключения договора об оказании услуг телефонной связи:
Прошу установить телефон стандарта CDMA по указанному адресу
(указать тип абонентского устройства, которое заявитель намерен использовать для получения услуг телефонной связи)


. . /Дата подачи заявления/______________________________(Подпись заявителя)

Служебные отметки оператора связи
Заявление принято к рассмотрению 24.02.2000 № ЧМД-01768
(дата принятия заявления и регистрационный номер) Решение оператора связи о возможности заключения с заявителями договора об оказании услуг телефонной связи:
Установка телефонного аппарата CDMA возможна.
(суть принятого решения)

Дата составления договора 24.02.2000 Дата установки :

О принятом решении сообщено заявителю :24.02.2000

М.П.______________________________________(подпись должностного лица оператора связи)